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障害状態要件

決められた日の障害の状態がどの程度なのかを確認します。

障害状態に該当しているかどうか

 初診日から1年6ヶ月を経過した日(その間に治った場合は治った日)または20歳に達した日に障害の状態にあるか、または65歳に達する日の前日までの間に、一定の障害の状態にある場合に請求することができます。

 


障害認定日

 障害認定日とは、障害の程度の認定を行う日のことです。初診日から起算して1年6か月を経過した日(その期間内にその傷病が治った場合においては、その治った日(その症状が固定し治療の効果が期待できない状態に至った日を含む)をいいます。

 また、20歳前に初診日がある場合は、初診日から起算して1年6か月経過した日が20歳前にある日は20に到達した日、20歳後にある場合は1年6か月経過した日のことをいいます。

 障害認定日において一定の障害の状態にある場合に請求することを「認定日請求」といい、障害認定日後65歳までに一定の障害の状態になったことで請求することを「事後重症請求」といいます。

初診日から起算して1年6か月を経過する前に障害認定日として取り扱う事例

 障害認定基準等で初診日から起算して1年6か月を経過する前に障害認定日(傷病が治った状態)として取り扱う事例は次のとおりとなっています。

下記以外でも障害認定基準に記載されている「傷病がなおった場合」に該当すれば、初診日から起算して1年6か月を経過する前に障害認定日として認定することは可能です。

診断書 傷病が治った状態 障害認定日 障害等級の目安
聴覚等 喉頭全摘出 喉頭全摘出日 2級
肢体

人工骨頭、

人工関節を挿入置換

挿入置換日

上肢3大関節又は下肢3大関節に人工関節を挿入置換した場合、原則3級

(※1)

切断又は離断による肢体の障害 切断又は離断日(障害手当金は創面治癒日)

1肢の切断で2級、2肢の切断で1級

―下肢のショパール関節以上で欠くと2級、リスフラン関節以上で欠くと3級

脳血管障害による機能障害

初診日から6か月経過した日以後

(※2)

 
呼吸 在宅酸素療法 開始日(常時使用の場合) 3級「常時(24時間)使用の場合」
循環器(心臓) 人工弁、心臓ペースメーカー、植込型除細動器(ICD) 装着日 3級
心臓移植、人工心臓、補助人工心臓 移植日又は装着日 1級(術後の経過で等級の見直しがある)
CRT(心臓再同期医療機器)、CRT-D(除細動器機能付き心臓再同期医療機器) 装着日

重症心不全の場合は2級(術後の経過で等級の見直しがある)

胸部大動脈解離や胸部大動脈瘤により人工血管(ステンドグラフトも含む)を挿入置換 挿入置換日 3級(一般状態区分が「イ」「ウ」の場合)
腎臓 人口透析療法 透析開始日から起算して3か月を経過した日 2級
人工肛門造設、尿路変更術 造設日又は手術日から起算して6か月経過した日

左記のいずれか1つで3級(※3)

新膀胱造設 造設日 3級(※3)
遷延性植物状態

状態に至った日から起算して3か月を経過した日以後

(※4)

1級

※1 人工関節または人工骨頭を挿入置換した場合は、診断書の内容によっては、障害等級の目安より上位等級となることがあります。

※2 脳血管障害により機能障害を残しているときは、初診日から起算して6か月経過した日以降に医学的観点から、それ以上の機能回復がほとんど望めないと認められるときに認定されるので、請求すれば必ず認められるものではありません。

 また、初診日から起算して6か月目に必ず症状が固定するとみなされるわけではなく、初診日から起算して6か月を経過するまでは、症状が固定しているとは認められないということです。

 なお、症状が固定していないと認定されて不支給となった場合も、初診日から起算して1年6か月を経過する前に症状が固定した場合は、改めてその症状固定した日を障害認定日として障害認定日請求を行うことが可能です。

※3 人工肛門を造設した場合、次のいずれかに該当する場合は2級とし、障害認定日は次のとおり取り扱います。

 ① 人工肛門を造設し、かつ、新膀胱を造設した場合。障害認定日は、人工肛門を造設した日から起算して6か月を経過した日または新膀胱を造設した日のいずれか遅い日(初診日から起算して1年6か月以内の日に限る。)とします。

 ② 人工肛門を造設し、かつ、尿路変更術を施した場合。障害認定日は、人工肛門を造設した日または尿路変更術を行った日のいずれか遅い日から起算して6か月経過した日(初診日から起算して1年6か月以内の日に限る。)とします。

 ③ 人工肛門を造設し、かつ、完全排尿障害状態にある場合。障害認定日は、人工肛門を造設した日または完全排尿障害状態に至った日のいずれか遅い日から起算して6か月を経過した日 (初診日から起算して1年6か月以内の日に限る。)とします。

※4 遷延性植物状態は、次の①~⑥に該当し、かつ、3か月以上継続しほぼ固定している状態において診断されることになりますが、障害認定日を判断する際の起算日は、診断基準の6項 目に該当した日になります。遷延性植物状態の診断が確定してから、3か月を経過した日ではありません。

 【遷延性植物状態の診断基準の6項目】

 (1)自力で移動できない

 (2)自力で食物を摂取できない

 (3)糞尿失禁をみる

 (4)目で物を追うが認識できない

 (5)簡単な命令には応ずることもあるが、それ以上の意思の疎通ができない

 (6)声は出るが意味のある発語ではない

加入(初診日)要件

保険料納付要件

障害状態要件